Онлайн списание на БЗС

  • Увеличете шрифта
  • Шрифт по подразбиране
  • Намалете шрифта

Дентинова свръхчуствителност

Е-мейл Печат ПДФ

(Статията носи на успешно попълнилият теста 4 кредитни часа)

д-р Иван Филипов, доцент, дм
Медицински Университет - Пловдив
Факултет по Дентална Медицина,
катедра Оперативно зъболечение и ендодонтия,


Уважаеми колеги,

Представеният в тази рубрика обзор е акредитиран и одобрен от Комисията по квалификация и акредитация(ККА) в рамките на квалификационната програма на БЗС за 2011г.
Вие може да изчетете материала без да се регистрирате, но ако решите да получите съответните кредити и сертификат след регистрирането  е необходимо да решите правилно теста, съобразно указанията. Достъпът и участието е безплатно. Линк към Теста за самооценка ще намерите в края на статията.

Този обзор има за цел да даде на лекарите по дентална медицина, както и на техните помощници информация за етиологичните фактори, начина на диагностика, лечението и превенцията на дентиновата свръхчувствителност. След запознаването със съдържанието на обзора читателите би трябвало:
1. Да познават основните причини и предразполагащи фактори за възникването на дентиновата свръхчувствителност.
2. Да познават промените, настъпващи в дентина и подлежащата зъбна пулпа, както и съвременните виждания за обяснение на процеса.
3. Да могат да диагностицират дентиновата свръхчувствителност и да я разграничават от други заболявания със сходна симптоматика.
4. Да могат да прилагат лечебни и профилактични подходи при диагностицирана дентинова свръхчувствителност.

РЕЗЮМЕ:
 Дентиновата свръхчувствителност се характеризира с остра, кратка, точно локализираща се болка, възникваща при наличие на открит дентин като отговор на различни стимули – термични, осмотични, химични или тактилни, при продухване, които не са свързани с други дефекти или заболявания на твърдите зъбни тъкани.
  Разпространението й е между 4 и 57%, като най-често е засегната групата на пациенти от 20 до 40 години.
 Основната теория, обясняваща възникването на дентиновата свръхчувствителност в резултат на гингивални рецесии, пародонтални заболявания, неправилна орална хигиена, погрешна диета или некариесни заболявания е хидродинамичната.
 Лечението на дентиновата свръхчувствителност включва корекция в хигиенния и хранителния режим на пациента, прилагането на десензитайзери в домашни и клинични условия. При тежки случаи може да се стигне до вокриване на оголения дентин с адхезивни възстановявания или девитализация на зъбите.

ВЪВЕДЕНИЕ
 Дентиновата свръхчувствителност се характеризира с остра, кратка, точно локализираща се болка, възникваща при наличие на открит дентин като отговор на различни стимули – термични, осмотични, химични или тактилни, при продухване, които не са свързани с други дефекти или заболявания на твърдите зъбни тъкани.
 Тази болка е напълно различна от пулпната, която е продължителна, дълбока, недобре локализирана и възникваща малко по-късно след прилагането на дразнителя. Това диференциране е много важно тъй като лечението на тези два вида болка е коренно различно.
 В диференциално диагностично отношение трябва да се имат в предвид и други клинични ситуации при които е възможно наличието на открит и/или чувствителен дентин – пукнатини в емайла, фрактура на туберкул, кариес, възстановявания с маргинални процепи и микропропускане.
 Поставянето на коректна диагноза изисква прецизно клинично и рентгенологично изследване. Основните критерии върху които можем да поставим диагноза „дентинова свръхчувствителност” са:
- наличието на открити дентинови повърхности
- отворени дентинови тубули при открития дентин (фиг.1)
- витална пулпа
 Свръхчувствителният дентин се характеризира с многобройни, големи дентинови каналчета отворени към устната кухина, покрити (или не) с тънък, слабо калцифициран размазан пласт. Размазаният пласт се състои от слюнчени протеини, остатъци от зъбни пасти и други калцификати, като по този начин спомага за защита на дентина и цемента (1).

 ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
 Данните за разпространението на дентиновата свръхчувствителност са твърде различни поради различните методи на изследване. По тази причина се срещат съобщения за регистриране на дентинова свръхчувствителност в рамките на 4% до 57%. При пациенти с пародонтални заболявания честотата е много по-голяма – 60 до 98%. И макар от свръхчувствителност на дентина да се оплакват лица на възраст от 15 до 70 години, пикът на оплаквания е във възрастта между 20 и 40 годишна възраст.
 Най-общо дентиновата свръхчувствителност се свързва с появата на гингивални рецесии през третата и четвърта декада от живота. Забележимо намаляване се отбелязва при възрастни пациенти, което се дължи може би на редукция в дентиновата пропускливост и намаляване на инервацията.  Дентиновата свръхчувствителност се регистрира най-вече по букалните цервикални повърхности на зъбите, като на първо място са канините, следвани от премоларите, инцизивите и моларите. Значително по-често се срещат оплаквания в лявата половина на зъбните редици, отколкото в дясната, което се обяснява с преобладаването на повече пациенти при които двигателната активност е по-голяма с дясната ръка.  Addy и кол.2 съобщават, че при зъби с повишена чувствителност се регистрира много нисък плаков индекс и го свързват с начина на миене на зъбите и вида на използваните зъбни пасти. Почистването на зъбите без паста намалява съвсем малко дентиновата свръхчувствителност, което показва, че абразивите в пастите вероятно имат водеща роля.


 ХИСТОПАТОЛОГИЯ НА ДЕНТИНОВАТА СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ
 За да очертае възможните взаимовръзки между клиничните симптоми при дентиновата свръхчувствителност и промените в зъбната пулпа, Brännström3  премахва емайла в зоната под екватора на премолари, подлежащи на екстракция по ортодонтски показания. Тези зони се подлагат на тактилно дразнене, оставят се една седмица на действието на слюнката и отново се дразнят тактилно. Резултатите са значително увеличаване на тяхната чувствителност. След екстракцията на зъбите, пулпата е изследвана хистологично. Зоната на пулпата под участъка на дразнене показва инфилтрация с клетки характерни за остро възпаление. Brännström заключава, че повишената дентинова чувствителност се дължи на започващото остро възпаление. Сега ние знаем, че оголения дентин в началото е покрит с размазан пласт, който изчезва в продължение на една седмица. Съобщаваната от Brännström увеличена чувствителност може би е резултат както на загубата на размазания пласт повишаващ проводимостта на дентина, така и на действието на медиаторите на възпалението предизвикващи по-голяма чувствителност на рецепторите в пулпата.
 Ефективността на слюнката като дразнител на пулпата в изследването на Brännström се подкрепя и от проучванията на Lundy и Stanley4, включващо пациенти на различна възраст и проследяващо промените в пулпния отговор и пулпната хистопатология за дълъг период от време. Тяхното класическо изследване намира тясна взаимовръзка между дентиновата свръхчувствителност и хистопатологичните пулпни реакции.  Авторите набират пациенти с асимптоматични витални зъби, подлежащи на екстракция и препарират дълбоки V клас кавитети. Те са оставени на действието на слюнката за период от 1 до 120 дни. Преди екстракцията зъбите са подложени на дразнене с топло, студено, електростимулация на пулпата. Отчитана е и реакцията при сондиране и въздушна струя. След екстракцията зъбите са изследвани със светлинен микроскоп. При сравняване на клиничните тестове с хистопатологичната находка в пулпата, степента на дентинова свръхчувствителност спрямо тактилно дразнене и въздушна струя нараства през първата седмица след което намалява бързо във времето. При зъбите със свръхчувствителен дентин се открива остро възпаление в пулпата точно под открития дентин. Субективните симптоми и хистологичните реакции са различни за различните периоди от време. При пациенти, които не съобщават за реакция към топли или студени храни въпреки откритите дентинови каналчета в пулпата се наблюдава умерена до силна хронична възпалителна реакция. Авторите заключават, че пермеабилитета на откритите дентинови каналчета намалява между 7-я и 11-я ден при което намалява и възпалението в пулпата. Пропускливостта на каналчетата не остава постоянна, а намалява бързо и спонтанно in vivo5.
 След пародонтално лечение в областа на цервикалния коренов дентин в пулпата не се развива сериозна възпалителна реакция, защото пермеабилитета на кореновия дентин е много по-малка от тази на коронарния. Любопитно е, че при пациенти които са се подложили неохотно на пародонтални процедури, реакциите на чувствителвост са много по-чести и остри. Клиницистите трябва да са подготвени да се справят с дентиновата свръхчувствителност при пациентите които са им гласували кредит на доверие по отношение на пародонталните процедури. В повечето случаи повишената дентинова чувствителност при тези процедури отзвучава в рамките на 7 – 10 дни и то при прилагането на агресивни и неособено оправдани процедури.

ТЕОРИИ, ОБЯСНЯВАЩИ ДЕНТИНОВАТА СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ

Инервация на дентина
 Още през 19ти век зъболекарите, занимаващи се с пломбиране на зъби са виждали, че веднага щом режещите инструменти преминат през емайла и достигнат дентина, пациентите реагират с остра, интензивна реакция на болка. Те заключават, че сензорни нервни влакна от пулпата преминават през дентиновите каналчета и достигат емайло-дентиновата граница. Когато хистолозите оцветяват зъбите със специална сребърна боя опитвайки се да идентифицират нервите, въпреки локализирането на нервен плексус в пулпата точно под одонтобластния слой, те не откриват нервни окончания в дентина с изключение на не повече от 100 μm в периферията на дентина. Какво тогава прави ЕДГ толкова чувствителна без наличието на нервни влакна? Пулпо дентиновия комплекс е инервиран от миелинизирани (Ab and Ad) и нимиелинизирани С – сензорни влакна. Дентиновата чувствителност е резултат на активирането Ab и Ad сензорните влакна в дентиновите тубули и около пулпо-дентиновата граница. Тяхното разпределение е неравномерно – инервирани са 40% от тубулите около пулпните рогчета. Значително по-рядко се срещат в дентина в цервикалната област и още по-малко в кореновия дентин (3.5%). Мнозинството нервни влакна в зъба са немиелинизираните С-фибри които реагират на капсаицин и медиатори на възпалението като хистамин и брадикинин, на не и на хидродинамични стимули. С-влакната съдържат невропептиди като Р-субстанцията, неврокинин А и други. Те са разположени в пулпата, но не и в дентина.

Хидродинамична теория
 През 1955 г. Kramer6 предлага „хидродинамичната теория” като обяснява: „ Дентиновите тубули съдържат течна или полутечна субстанция, а техните стени са относително ригидни. Стимули от периферията на пулпата се предават на тези субстанции и предизвикват тяхното движение.” Но Brännström е този, който провежда серии от in vivo експерименти върху човешки зъби, предизвиквайки болкова стимулация чрез негативно налягане, изпаряване на дентиновата течност чрез продухване, химическо дразнене и измерва движението на течността в отговор на тези стимулации. Той популяризира хидродинамичната теория за обяснение на дентиновата свръхчувствителност чрез многобройни публикации и лекции в цял свят. (фиг. 2)
 Доказателства за хидродинамичния механизъм на активация на Ad – влакната са намерени в много in vivo изследвания върху човешки зъби, както и в експериментални студии. Резултатите от опитите върху човешки зъби потвърждават, че отворените дентинови каналчета са отговорни за чувствителността на оголения дентин. Намерена е позитивна корелация между степента на дентинова чувствителност и броя на отворените дентинови каналчета.

 Berman обяснява реакцията на термични, осмотични, електрически дразнения, както и на дехидрация по следния начин:
 „Коефициента на термична експанзия на дентиновата течност е около десет пъти по-голям отколкото на дентиновите стени. Прилагането на термични стимули предизвиква разширяване, а на студено – свиване, като и в двата случая се създава дразнене на механорецепторите.

Одонтобластите като трансдюсери
 Второ възможно обяснение за чувствителността на ЕДГ при липсата на периферни нервни окончания е, че одонтобластните израстъци играят роля на сензорни рецептори. Това предполага синаптична връзка между сензорните нерви в пулпата и одонтобластите. Обаче деструкцията на одонтобластите не води до нечувствителност на дентина, което поставя под съмнение функцията им на сензори. Дори такъв дентин е по-чувствителен от нормалния. Внимателна трансмисионна електронна микроскопия също не може да потвърди наличието на истинска синаптична връзка между одонтобластите и плазмената мемрана на нервите. Така хипотезата за функцията на одонтобластите като сензорни рецептори и връзката им с повишената чувствителност на дентина е отхвърлена.

Хидродинамична теория за флуидния поток
 Третия механизъм обясняващ дентиновата чувствителност е хидродинамичната теория на потока на течности през дентиновите тубули, който поток действа като свързващ или предаващ механизъм, активиращ интраденталните нерви.
 Въпреки че т. нар. „хидродинамични стимули” включващи топло и студено, тактилно, въздушно или осмотично дразнене са твърде различни, техният краен резултат е предизвикване движение на течността в дентиновите каналчета, което пък активира механорецепторите в интертубуларните нерви или по повърхността на пулпата. (фиг. 2) Така истинските физиологични стимули са движението навън и навътре на дентиновите течности. Тяхното количество е твърде трудно за измерване, защото говорим за нанолитри или пиколитри.
 Много дебати предизвиква въпросът дали оголения дентин е чувствителен или свръхчувствителен. Болковото възприятие е персонално, субективно възприятие, което зависи от предишния опит на пациента, емоционалния статус, културните традиции. Хидродинамичния механизъм включва два основни елемента – дентиновите тубули и механосензитивните нерви.
 Първият и най-важен елемент е потока на течности през каналчетата.
 Matthews et al7 провеждат много интересно изследване за изясняване  на отговора на стимулите в пулподентиновия комплекс. В серия от експерименти върху хора и животни те измерват количеството на спонтанно изтичащата течност от открит дентин и промяната му при прилагане на позитивно или негативно налягане върху дентиновата повърхност. При прилагането на позитивно и негативно налягане с определени стойности те регистрират активност в дисекцирани единични сензорни влакна от долния алвеоларен нерв на котки.
 Вторият елемент в хидродинамичния механизъм са пулпните сензорни нерви. Те спадат към категорията на миелинизираните  Ab и Аd и немиелинизирани С-влакна. Острата, добре локализирана болка при дентиновата свръхчувствителност се възприема преди всичко от Аd влакната. Всички нерви имат праг на възприятие. При нормални условия този праг е относително постоянен. Но при дентинови тубули при които бактериални продукти от плаката бавно дифундират навътре към пулпата те могат да предизвикат възпаление в различна степен (остро или хронично). Цитокините и медиаторите свързани с възпалението подтискат работата на натриевите канали (чувствителни към Tetrodotoxin [TTX]) и повишават експресията на ТТХ в резистентните натриеви каналчета8. Предполага се, че умерената възпалителна реакция под явно чувствителните дентинови тубули е възможно да се индуцира експресия на хиперсензитивните натриеви канали които отговарят и на малкото интертубуларно движение на течности което прави нормалните натриеви каналчета свръхчувствителни.
 Това е основание за клиницистите да изискват от своите пациенти поддържането на добра орална хигиена и да осъществяват контрол над плаката. Липсата или по-малкото количество плака е предпоставка за по-малко бактериални продукти в каналчетата, предизвикващи умерена възпалителна реакция или свръхчувствителност на дентина. В някои случаи дентиновата свръхчувствителност може да се дължи на стимулация на свръхпроводими дентинови каналчета инервирани от пулпни нерви със свръх малки прагове на дразнимост. В присъствието на локализирано възпаление пулпните нерви могат да имат разклонения, които да предизвикват чувствителност в по-широко поле на оголения дентин.

ЕТИОЛОГИЯ НА ДЕНТИНОВАТА СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ

 Дентиновата свръхчувствителност има много разнообразна етиология. Затова е важно при изследване на такива пациенти да се проследи щателно тяхната медицинска и социална история, начин на живот, медикаментите които употребяват, хранителните навици, оралната хигиена.
 Оголен дентин често се среща при отстраняването на цервикалния цемент при пародонтален кюретаж и заглаждане на кореновите повърхности, при финиране на обтурации, при неправилно миене на зъбите и особено при прекомерен прием на храни и напитки с повишено киселинно съдържание1.


Гингивални рецесии
 Може би най-важния фактор в етиологията на дентиновата свръхчувствителност е гингивалната рецесия, защото тя е причина за оголване на кореновия дентин. Редица наблюдения показват, че при хора над 60 години в 32% се среща коренов кариес или възстановявания по кореновата повърхност, което е показател за загуба на гингивалното прикрепване. При изследване на пациенти на възраст между 30 и 90 години в 30% от тях се открива гингивална рецесия, която е 3 и повече милиметра.
   Възникването на гингивални рецесии е разгледано подробно от  Addy10 и включва анатомията на букалната част на алвеоларния израстък на костта. Този участък получава повече кръвоснабдяване от букалната гингива и загубата на кост прекъсва връзката с нея. Тънката, фенестрирана кост или нейната липса също е предпоставка за гингивална рецесия. Върху дебелината на алвеоларната кост и възникването на рецесии  оказва влияние и позицията на зъба в зъбната дъга. 
 Често ортодонтското придвижване на зъбите също създава условия за гингивални рецесии. Лошата орална хигиена, водеща до пародонтални заболявания е друг момент при възникването им. Тогава рецесии се срещат в букално цервикалната област.
 Клинични изследвания съобщават за гингивални рецесии и при добра орална хигиена. Тогава те се свързват с прекаленото четкане на зъбите при нисък плаков индекс. Тези рецесии и съответно дентиновата свръхчувствителност се дефинират като „заболяване от миенето на зъби”. Загубата на емайл/цемент се дължи преди всичко на абразивността на пастите, а не толкова на самата четка. Бърза загуба на цемент се получава и при професионално почистване на кореновите повърхности.
 Гингивални рецесии възникват и при наличие на остра или хронична травма, неправилно прикрепване на френулумите, оклузална травма, загуба на гингивално прикрепване в резултат на възстановителни процедури или специфична патология. (таблица 1)

Таблица 1. Причини за гингивалната рецесия и загуба на прикрепване.
Анатомия на вестибуларната пластинка на алвеоларната кост
Пародонтални заболявания
Неправилно закрепване на френулумите
Абразия при четкана на зъбите
Лоша орална хигиена
Неадекватно прикрепване на гингивата
Пародонтална хирургия
Ятрогенна загуба при възстановителни процедури
Агресивно почистване и заглаждане на кореновата повърхност
Остра или хронична травма
Оклузална травма
Много често и агресивно почистване на зъбите

Заболявания на пародонта
 Дентиновата свръхчувствителност е много често срещана при пациенти с пародонтални заболявания12, 13 – при около 60% до 98%. Nishida and coll.11 проследяват чувствителността на дентина до осем седмици след пародонтална хирургия. Най-висока чувствителност се регистрира в първата седмица след операциите. Непосредствено след интервенцията чувствителността нараства от 21% до 36%, като в някои случаи тя остава и до осмата седмица. По-силно изразена и по-бавно отзучава при млади пациенти (19 – 20 год.) отколкото при групите на възрастните (41 – 60 год.). През първите две седмици след операциите степента на чувствителност се свързва с широко разкритите и оголени коренови повърхности, но е трудно да се направи ясна корелация, защото пък някои зъби са с ниска чувствителност през цялото време.
 Други клинични проучвания отчитат 100% свръхчувствителност след пародонтална хирургия. След осем седмици, контролни групи на които не са провеждани хирургични мероприятия показват до 34% чувствителност, което е по-високо от това на получилите хирургично лечение. 
 В обобщение - преходна до дълготрайна дентинова свръхчувствителност може да се срещне след дълбоко почистване и кореново заглаждане или пародонтална хирургия.
 Ако хидродинамичния механизъм е коректен, случаите на персистираща свръхчувствителност могат да се дължат на локално пулпно възпаление, причиняващо персистиращо възбудно състояние на нервите или намаляване прага на възбудимост като някои тубули остават свръхпроводими.

Загуба на емайл
 Периферният дентин е покрит от цемент по кореновата повърхност и от емайл в коронарната част. Загубата на емайл открива дентина и го подлага на риск от развитие на дентинова свръхчувствителност. При отпадането на емайла, поради по-високото си минерално съдържание, дентина и цемента се подлагат много бързо на износване. Дентина се изтрива 25 пъти по-бързо от емайла, а цемента – 35 пъти.
 Загубата на емайл при липса на гингивални рецесии може да настъпи във всяко поле на зъба и обикновено се свързва с комбинираното въздействие на атрицията, абразията и ерозията. (фиг. 3)
 Атрицията е загуба на емайл в резултат на контакта на зъб в зъб – бруксизъм. Засяга предимно инцизалните ръбове и оклузалните повърхности.  Абразията включва загубата на емайл вследствие на физикални механизми в цервикалната област, невключващи контакта зъб-зъб. Най-често се изразява в клиновидни  цервикални дефекти по букалната повърхност на максиларните канини и премолари, въпреки че такива лезии се срещат и по лингвалните повърхности на моларите. Обикновено тези лезии се свързват с неправилно четкане на зъбите, но пък може да се срещнат и субгингивално където травма от миене на зъбите не се среща. В такива случаи клиницистите използват термина „абфракция” за описване на механизма за загуба на емайл и дентин (14).

 Ерозията се дефинира като загуба на зъбна субстанция под въздействието на химически фактори като киселини с външен или вътрешен произход. Екзогенните киселини са от хранителен произход (цитрусови плодове, напитки, вино, газирани питиета). Ендогенни киселини са най-вече стомашния сок (0.1N HCl) при гастроезофагиален рефлукс, психогенни синдроми на повръщане (булимия) или като странични ефекти от медикаменти които дразнят стомашната лигавица, предизвикващи гадене и повръщане.(фиг.   4)

  Ерозивното зъбно изтриване или киселинното изтриване протича в два етапа – киселините размекват повърхността на зъба (3μm до 5μm)  чрез деминерализация и процеса протича за няколко секунди. Въпреки че тези размекнати повърхности  могат да претърпят обратен процес чрез слюнката и флуоридите, процесът може да продължи до 1-2 часа. Ако през този период зъбът е подложен и на фрикционни или абразивни въздействия, повърхността ще губи материал в резултат на кумулативното действие във времето. С напредването на ерозията в дентина загубата на зъбни структури напредва бързо. Откритият дентин често е много чувствителен и обхваща широки участъци от повърхността. Минерализираните тъкани се размекват от постоянно повтарящите се киселинни атаки и така стават по-възприемчиви атриция и абразия.
 Лечението е трудно докато не се контролира киселинността. Емайлът може да бъде реминерализира, макар и трудно, докато дентинът – не. Повърхността на емайла деминерализира при рН 5,5 и по-малко. Дентина се повлиява при рН 6,5. Не всички киселини деминерализират при това рН – това зависи от вида им и дали или не притежават хелиращи свойства (лимонена киселина), буфериращият им капацитет, присъствието на калций, фосфати и флуориди в раните или слюнката. Киселото мляко например има рН 4,0, но в него присъства много калций.

Спукан зъб
 Пациентите със спукан зъб често се оплакват от продължителна болка която е трудна за диагностициране и лечение поради неспецифичните симптоми. При тях има непостоянна болка при дъвчене, особено при отваряне на челюстите. Няма болка при перкусия и рентгенови промени. Възможна е реакция на термични дразнители. На базата на различните клинични симптоми Американската Ендодонтска Асоциация описва пет типа на спукан зъб – фрактурна линия, фрактуриран туберкул, спукан зъб, разцепен зъб и вертикална фрактура16.
 Наличието на пукнатини по зъба много често се свързва с дентинова свръхчувствителност в ранните стадии. Най-често се засягат мандибуларните молари, следвани от максиларните премолари и първите максиларни молари. Пукнатините започват от оклузалната повърхност и продължават към апекса без да разделят зъба на два фрагмента. Пукнатините започват често надлъжно или между двата напречни гребена и най-често са ориентирани мезиодистално. Вида и симптомите на спукания зъб варират значително в зависимост от от прогресията на пукнатината. В началните стадии тя може да се разпростира само в дентина без засягане на пулпната камера. Клинично такъв спукан зъб може да показва остра болка при дъвчене и остра, кратка чувствителност към студено и отзвучаващи при отстраняване на стимулите, като пулпната диагноза е обратим пулпит. Клинични изследвания показват, че ако спукан зъб с обратим пулпит се диагностицират рано той може да се спаси с корона и ендодонтско лечение се налага само в 20% от случаите.
 Развитието на интерпроксимални пародонтални дефекти свързани с пукнатина (т. нар. разцепен зъб) се среща само в 4% от проследените случаи17. При прогресиране на пукнатината и въвличане на пулпата или периодонталните тъкани, пациентите се оплакват от термична чувствителност, отзвучаваща бавно след отстраняване на дразнителя или лека до умерена спонтанна болка водеща до необратим пулпит, некроза на пулпата или периапикален периодонтит. В такива случаи ендодонтското лечение е наложително.

Чувствителност в резултат на избелване
 Един от страничните ефекти от избелването е повишената зъбна чувствителност. Според някои автори обяснението на този ефект се дължи на факта, че оксидиращите агенти проникват по-бързо през емайла и дентина към зъбната пулпа, отколкото е възможността на глутатион пероксидазата и каталазата да ги инактивират. По-често повишена чувствителност се регистрира при домашното избелване чрез шини23. 
 Възможно е повишената чувствителност да е свързана с хидродинамичния механизъм на движението на течността в дентиновите каналчета поради факта, че избелващите гелове са хипертонични. 
 Измереният осмоларитет на редица търговски продукти за избелване варира то 4900 mOsm/kg до  55 000 mOsm/kg. Тъй като плазмата и извънклетъчните течности са с осмоларитет 290 mOsm/kg тези избелващи гелове са изключително хипертонични и ще са склонни да черпят течност от пулпата през емайла и дентина към себе си като се активират интераденталните нерви.  Въпреки че емайла е непропусклива тъкан няколко изследвания показват, че все пак той има малка пропускливост за вода и водороден пероксид. Молекулярното тегло на водата е 18 г/л, а за водородния пероксид – 34 г/л.. Тези малки размери правят хидроген пероксида твърде пермеабилен.


ДИАГНОСТИКА НА ДЕНТИНОВАТА СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ

 Диагностиката на дентиновата свръхчувствителност е предизвикателство за клиницистите, защото не винаги пациентите могат да дадат точни данни, а и не винаги има видима клинична изява. По-голяма част от пациентите не смятат оплакванията си за тежък здравословен проблем и не търсят своевременно лечение.
 При поставяне на диагнозата дентинова свръхчувствителност, трябва да се имат в предвид и други заболявания като кариес, фрактуриран зъб, пулпна патология, микропросмукване покрай възстановявания, липсващи възстановявания, които се представят със сходни симптоми, но изискват различно лечение.
 Чрез разговори с пациента,  обстойно клинично изследване, рентгенографии, денталния лекар трябва първо да изключи гореизброените фактори и след това да постави диагнозата свръхчувствителност. Клиничните признаци и симптоми, които трябва да се търсят включват чувствителност или болка при прилагане на топло, студено, сладко, кисело, допир, продухване  върху оголените дентинови повърхности.
 Трябва да се има в предвид, че пациентите които не са получили разрешаване на проблема с дентиновата свръхчувствителност през годините, могат да проявяват различно поведение при стоматологично лечение. Поради персистиращата болка, те се отнасят с тревожност при рутинни стоматологични процедури и да избягват дори профилактичните прегледи. При тях трябва да се наблегне контрола на болката и облекчаване на дентиновата свръхчувствителност по време на лечение и след това, като може да се наложи поставянето на анестезия дори за рутинна профилактика.

КЛИНИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ ВЪРХУ ДЕНТИНОВАТА СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ

Измерване на дентиновата свръхчувствителност
 При измерване на детиновата свръхчувствителност повечето автори използват два различни стимула. Те могат да са различни, но предизвикващи константен отговор или константни, но предизвикващи различен отговор.
  В първия случай прилагането на тактилни стимули (със сонда) се модифицира с прилагането на контролирана сила от 5 до 150g. Kleinberg and coll. използват скрачметър (уред за надраскване) като аналог на ръчната сонда18. Този уред се прилага перпендикулярно върху чувствителната повърхност и тя се надрасква на кръст със сила  10, 20, 30, 40 cN. Нечувствителния дентин може да устои на сила от 80 cN до 100 cN. Ако върху откритите повърхности се прилага въздушна струя под налягане за 1sec от 5 cm, при изолирани съседни зъби, може да се определи степента на възприятие на болка у пациентите, използвайки скала от 0 до 100 mm . Нула показва липса на възприятие, а 100 – непоносима болка. Въздушната струя е стимул, който изпарявайки течността от дентиновите каналчета предизвиква бързото й движение навътре.
 Електрическите стимули вече не се използват, защото различните апарати използват различен волтаж, а не точно установен. Повече детайли относно използването на електрически стимули за измерване промените в дентиновата чувствителност или детайли по отношение на това какви термични, осмотични и хидродинамични стимули да се използват за тедтване на чувствителността могат да се намерят в публикациите на Gillam19.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕНТИНОВАТА СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ

 Лечението на дентиновата свръхчувствителност може  да е сериозно предизвикателство за клиницистите, защото е трудно да се измери и оцени както силата на стимулите, предизвикващи болка, така и отговора на пациентите, който е уникален при всеки един от тях. И ако открития дентин е в резултат на индивидуалния начин на живот, то много е трудно да се променят привичките на пациента, изграждани с години. При поставена диагноза дентинова свръхчувствителност и при липса на съпътстваща патология или структурни дефекти на ТЗТ лечителят може да предприеме следните стъпки:
1) отстраняване на рисковите фактори чрез обучение на пациента по отношение на хранителния режим и орална хигиена
2) препоръчване и обучение в различни техники на миене на зъбите ако е необходимо
3) още при започване на лечението се препоръчват десензитиращи агенти за домашна употреба
4) прилагане на десензитиращи агенти в клинични условия
 
 По своята същност лечението е инвазивно и неинвазивно.
 Инвазивните процедури включват пародонтална хирургия, адхезивни възстановявания, пулпектомия. Напоследък излизат редици научни съобщения за използването на различни по вид и параметри лазери. Въпреки, че данните за ефективността на този тип лечение е между 5.2% и 100%, все още няма ясни доказателства за механизма на действие на лазерите в тези случаи.
 При неинвазивните методи на лечение се прилагат локално различни агенти и зъбни пасти, съдържащи активни десензитиращи съставки. Тяхното приложение е просто, не е скъпо, а ефикастността при много пациенти е висока.
 За повлияване на дентиновата свръхчувствителност се използват много и разнообразни десензитайзери, действащи по различен механизъм.
 За блокиране на дентиновите каналчета са използвани различни съставки, включващи оксалатни съединения, стронциев хлорид, хидроксиетил метакрилат  (НЕМА), флуориди. Преципитати, различни от флуорните съединения, използвани за лечение на свръхчувствителността са калциево фосфатни съединения, калциев хидроксид, аморфен калциев фосфат, казеин фосфопептиден аморфен калциев фосфат (СРР-АСР), калций, натриев фосфосиликат.
 Напоследък в лечението на дентиновата свръхчувствителност се търсят пътища за реминерализация на зъбните структури чрез увеличаване на слюнчените нива на калций и фосфати, като се стимулира образуването на калциев фосфат или хидроксилапатит. Калциево фосфатните съединения запушват дентиновите каналчета чрез формирането преципитати, докато калциевия хидроксид покрива каналчетата и стимулира формирането на перитубуларния дентин.
 Друга насока за повлияване на свръхчувствителността е подтискане или предотвратяване предаването на нервния импулс чрез повишаване концентрацията на екстрацелуларния калий. Когато това повишено ниво се поддържа продължително време, нервната възбудимост намалява и нервът става по-малко чувствителен към стимулите. Калиевия нитрат е най-честата активна съставка използвана за този метод.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА КАЛИЕВИТЕ ЙОНИ ПРИ РЕДУЦИРАНЕ НА ДЕНТИНОВАТА СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ

 Калиевият нитрат пенетрира през емайла и дентина към пулпата и предизвиква успокояващ ефект върху нервите чрез повлияване на проводимостта им24. Дифундирайки в нерва калиевите йони предизвикват деполяризацията му. По този начин не могат да се възприемат болковите стимули. Калиевият нитрат има и анестетично действие.
 Научните изследвания подкрепят за намаляване на сензитивността25. Това обаче не може да се каже за натриевите йони.
 In vitro изследвания върху гръбначни нерви на плъхове показват, че ако в средносрочен план се повиши нивото на концентрация на калиеви йони от 4 мЕкв/L между 8 и 64 мЕкв/L акционния потенциал на нерва намалява в съответствие с концентрацията на калия. Това действие е обратимо – при връщането на К+ към нормалните нива, чувствителността на нервите се възстановява. Ясно е, че повишаването нивото на К+ може да блокира нервната проводимост, но няма доказателства, че К+ които постъпват в дентина при миене на зъбите с пасти които го съдържат е в достатъчно количество което да блокира нервната проводимост. Математическо моделиране показва, че нивата на калий няма да останат високи между две редовни миения на зъбите.
 

КАБИНЕТНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕНТИНОВАТА СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ

 Професионалното лечение на дентиновата свръхчувствителност включва приложението на лакове и преципитати, праймери съдържащи глутаралдехид и хидроксиетилметакрилат (НЕМА), както и полимеризиращи агенти. При тежки случаи на загуба на зъбна субстанция в шийката на зъба се прилагат възстановявания от композити или стъклено йономерни цементи.
 Няколко продукта под формата на лакове се използват като средства за оклузивна превръзка и запечатване на дентиновите каналчета. (фиг. 5) При прилагане на глутаралдехид/НЕМА (Gluma Desensitizer, Heraeus-Kulzer; Calm-It™, Dentsply-Caulk) агенти се отбелязва значително облекчаване на свръхчувствителността веднага след лечението до девет месеца след приложението им, както и намаляване на дентиновата пропускливост. Затварянето на дентиновите тубули се дължи вероятно на действието на глутаралдехида. Прилагането на оксалати показва подобни резултати.

 

 Трета опция е използването на 5%натриев флуорид (Duraphat®, Colgate-Palmolive, New York, NY)  под формата на лак за запечатване на дентиновите каналчета. Първоначално той формира бариера върху оголения дентин, а когато лакът се отстрани дентиновите каналчета се облитерират от калциево флуоридни преципитати. Този ефект се задържа до шест месеца.
 Има съобщения, макар и от не дотам издържани от научна гледна точка изследвания, за приложението на 0.5% преднизолон, който приложен при полиране на оголени дентинови повърхности повлиява положително дори трудно поддаваща се на лечение свръхчувствителност.
 Лазерната терапия също е метод за кабинетно лечение на дентиновата свръхчувствителност.
 В същото време използваната в продължение на десетилетия йонофореза вече все по-малко се използва.
 В редица случаи при наличие на рецесии се провежда гингивопластика.
 СЗО препоръчва при лека форма на свръхчувствителност да се прилагат по-малко сложни процедури – използването на десензитайзери в домашни условия, а кабинетно да се лекуват само тежките случаи.
 Един продукт, който може да се използва преди и след почистване и заглаждане на кореновите повърхности е паста, съдържаща Pro Argin®. Основните му съставки са аргинин (аминокиселина), бикарбонат (буфер на Рн) и калциев карбонат. Втрива се в зъбните повърхности чрез четка на бавни обороти като по този начин се запушват дентиновите каналчета. Настъпва моментално и продължително (до четири седмици) облекчаване на свръхчувствителността. Трябва да се има в предвид, че това не е профилактична паста и не служи за отстраняване на петна. (Фиг. 6) 

 За намаляване на чувствителността при оголени дентинови повърхности, както и като превантивна мярка се предлага използването на паста, съдържаща биоактивно стъкло. Тя съдържа калциево натриеф фосфосиликат и се предлага под търговското наименования Nova Min®. Калциево натриевия фосфосиликат (CSPS) е с неорганичен произход, получен след стапянето на стъклото и съдържа калций, натрий, фосфат и силикат.
 Редица проучвания показват, че  Nova Min® освобождава бързо калций, натрий, фосфорни йони, които са част от хидроксикарбонатния апатит (НСА), който по състав е подобен на минералите в костите и зъбите. Тези частици се прикрепват по повърхността и продължават да отделят калций и фосфатни йони, отлагащи се по повърхността. Утаените кристали хидроксилкарбонатен апатит намалява свръхчувствителността чрез запушване на дентиновите тубули, правейки ги устойчиви на киселинни предизвикателства.


ДОМАШНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕНТИНОВАТА СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ

 Лека, генерализирана дентинова свръхчувствителност може успешно да се повлиява чрез различни методи в домашни условия. Домашното лечение е икономически ефективно, безопасно, неинвазивно и лесно за приложение. То включва използването на пасти за зъби, гелове или изплаквания, включени в ежедневните перорални грижи.
 Лечението се провежда в две насоки – повлияване на нервната проводимост и затваряне на дентиновите тубули.
 Най-популярната съставка в пастите за зъби, която повлиява нервната трансмисия е 5% калиев нитрат – концентрация, призната от FDA за безопастна. Прониквайки по дължината на дентиновите тубули К+ блокират реполяризацията на миелинизираните А-влакна. Нарастването на концентрацията на екстрацелуларния К+ води до деполяризация на нервните влакна и невъзможност за реполяризация. Като резултат е невъзможно да се получи невронно провеждане при излагане на болкопредизвикващи стимули. Пациентът няма усещане за болка или чувствителност. Необходимо е често и редовно приложение на тези пасти. Чувствителността намалява в рамките на две седмици при приложение два пъти на ден.
 Калиев нитрат се прилага и при избелване на зъби като десензитайзер.
 Най-голямо приложение на агенти, запечатващи дентиновите каналчета, намират чрез включването им в пасти за зъби, гелове, води за уста. Една от основните активни съставки използвани по този начин е калаен флуорид (0.4%). Приложен върху открития дентин флуорид преципитира и блокира каналчетата. Клинични изследвания потвърждават действието на пасти с калаен флуорид по отношение облекчаване на чувствителността.
 Калаения флуорид (SNF2) е ефективен в превенцията на зъбния кариес, редукцията в образуването на зъбната плака, контрола на гингивалното възпаление, подтискането на лошия дъх. Изследванията показват ефективност и  в преодоляването на дентиновата свръхчувствителност. Американската Дентална Асоциация, признавайки десензитиращите способности на калаения флуорид, препоръчва неговата употреба под формата на  гел (Gel-Kam) който има възможност и за кариес-превенция.
 In situ изследвания демонстрират, че открити дентинови тубули от коренов дентин се запечатват при третиране с калаен флуорид, което е потвърдено чрез сканираща електронна микроскопия. Чрез блокиране на дентиновите каналчета се предотвратява стимулирането на механорецепторите и по този начин се предотвратява болката.
 Калаения флуорид се включва във води за уста, зъбни пасти, гелове. Ефективността на действие на калаения флуорид е в рамките на 9 до 16 седмици.
 За редуциране на чувствителността, калаения флуорид в комбинация с флуориди се прилага и като средство за медикаментозна обработка на препарации преди възстановяване с амалгама. По този начин се намалява термичната чувствителност.
 Ограничение за приложението на SNF2 е възможността за възникване на оцветявания по повърхността на зъбите, които макар и временни, създават естетични неудобства. С развитието на технологиите за производство на зъбни пасти този ефект може да бъде смекчен чрез включването на определени винени или избелващи ингредиенти, без да се намалява възможността за десензитация.
 Налице са съобщения и за флуорни съединения включени в зъбните пасти, които намаляват чувствителността и запушват дентиновите каналчета, например включването на 5 000ppm натриев флуорид.
 Включването на калций и фосфор, както и на СРР-АСР, АСР, калциево натриев фосфосиликат също се използва за облекчаване на свръхчувствителността чрез образуване на преципитати в каналчетата. Проучвания показват, че най-ефективни са концентрациите от 5 до 7.5% за калциево натриевия фосфосиликат, 5% за калиевия нитрат и 0.4%  за калаения флуорид. In vitro проучвания показват че двукратното приложение с четка на казеин фосфопептиден аморфен калциев фосфат и на калциево натриев фосфосиликат са затварят успешно дентиновите тубули и правят дентина устайчев на киселинни атаки.

УПРАВЛЕНИЕ НА ДЕНТИНОВАТА СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ

 Дентиновата свръхчувствителност не може да бъде успешно повлияна докато не се идентифицират и елиминират етиологичните фактори.   Следващата стъпка е обучението на пациента. Това включва инструкции за правилно четкане, използване на меки четки, избягване поставянето на прекалено много паста или повторно нанасяне по средата на миенето, ограничаване използването на конци и други средства за междузъбно почистване с цел избягване по нататъшната загуба на зъбна структура и намаляване свръхчувствителността. Пациентите трябва да демонстрират пред хигиенистите начина на четкане и да усвояват правилните техники.
 Друга насока в промяна поведението на пациента е насочена към хранителния режим – избягването на газирани напитки, храни, съдържащи киселини и напитки за намаляване риска от ерозия, много горещи или студени храни и напитки, за да се намали вероятността за стимулиране на движението на дентиновата течност и предаване на импулси към зъбната пулпа.
 Пациентите трябва да бъдат инструктирани кога да се четка – т.е. да не се четка веднага след поглъщането на кисели храни и напитки (или след постъпването на стомашен сок в устната кухина). По-добре е да изплакнат с вода и да изчакат 2 – 3 часа и тогава да измият зъбите си.
 Тъй като избелването на зъбите може да допринесе за проявата на дентинова свръхчувствителност поради отварянето на дентиновите каналчета, пациенти с данни за чувствителност трябва предварително за бъдат лекувани
  При наличие на предварителни контакти, водещи до цервикална абфракция на един или повече зъби съчетана с свръхчувствителност, корекцията на оклузията може не само да премахне чувствителността, но и да предотврати повторната поява.
 Ако хиперсензитивността се дължи на булимия, не е желателно да се лекува преди да бъде овладяна тя.
 Клинични изпитания показват, че ежедневното използване на десензитиращи пасти за зъби два пъти дневно изискват 2 до 4 седмици за да има видима десензитация28. Ако след използването на такива пасти дентиновата чувствителност остане, клиницистите трябва да преоценят диференциалната диагноза и обсъдят лечение в денталния кабинет с локално приложение на десензитиращи агенти.
 Понастоящем FDA препоръчва за подтискане на дентиновата свръхчувствителност да се използват зъбни пасти съдържащи 5% калиев нитрат (Sensodyne®, GlaxoSmithKline; Colgate® Sensitive, Colgate® Sensitive Enamel Protect™, Colgate-Palmolive; Crest® Sensitivity, Procter & Gamble).
 Правилата които трябва да следват пациентите и клиницистите за предотвратяване развитието на дентиновата свръхчувствителност могат да се обобщят в следното:

Съвети за пациентите:
 Избягвайте употребата на големи количества паста за зъби или добавянето й по време на миене.
 Избягвайте употребата на четки с твърд или среден косъм.
 Избягвайте непосредственото миене на зъбите след прием на кисели храни и напитки.
 Избягвайте миенето на зъбите с прекомерна сила или продължително време.
 Избягвайте силното триене с дентални конци или неправилната употреба на други средства за интердентална хигиена.
 Избягвайте прекомерното триене на гингивата и използването на клечки за зъби.


Съвети за клиницистите:
 Избягвайте преинструментирането при почистване и заглаждане на кореновите повърхности.
 Избягвайте преполирането на открит дентин при почистване на петна по ТЗТ.
 Избягвайте нарушаването на биологичната широчина при възстановителни процедури, което може да доведе до рецесии.
 Избягвайте увреждането на гингивалните тъкани при процедури по избелване и инструктирайте грижливо пациентите при прилагане на домашно избелване.

ДРУГИ СЪОБРАЖЕНИЯ

 Открития дентин е силно податлив на развитието на кариес на корена и много такива пациенти са с висок риск от развитието на кариес. Затова е желателно, ако е налице висока степен на свръхчувствителност или други активни съставки да се провежда лечение, което да спомогне предотвратяването на кариеса. По тази причина в кабинетното лечение се включват високи концентрации на флуориди под формата на лакове, предотвратяващи развитието на кариес. Домашното приложение на СРР-АСР- съдържащи зъбни пасти се препоръчва за подтискане на деминерализацията и стимулиране на реминерализацията.
 Пастите, съдържащи флуор  са ефективни предимно като антикариесни агенти, но се използват и за облекчаване на болката чрез затваряне на дентиновите тубули или в комбинация с 5% калиев нитрат за понижаване на чувствителността и като протектор срещу коренов кариес. Високото ниво на флуор в зъбните пасти се препоръчва при пациенти с висок риск от кариес. Понастоящем нива от 5 000ppm натриев флуорид в зъбните пасти се препоръчват за реминерализация и постигане на защита срещу промяна в Рн. Това е индикация за кариес-превенция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Дентиновата свръхчувствителност е голямо предизвикателство за клиницистите по отношение на диагностика и ефективно лечение. С навлизането на все по-нови продукти за лечение възможностите за облекчаване на болката и чувствителността стават все по-големи, независимо от тежестта на уврежданията.  Клиницистите трябва да бъдат добре осведомени за причините за дентиновата свръхчувствителност и щателно да изследват пациентите си. При активно поведение на лечителите, техните пациенти няма да изпитат неприятната болка при откриване на дентина или ако вече се е стигнало до загуба на емайл и повишена дентинова чувствителност, лечението ще спомогне за отзвучаване на болките.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНТЕРЕСИ

Авторът декларира, че по никакъв начин не е свързан с фирмите и продуктите които са споменати в настоящия обзор.

За автора

 

Д-р Иван Филипов, дм е преподавател във Факултета по Дентална Медицина на Медицински Университет – Пловдив от 1987г. Преминава постепенно и както всички по стъпалата на възхода – от асистент към старши и главен асистент до доцент през 2008 година. Магистър по Здравен Мениджмънт. Основните му интереси са насочени към адхезивното възстановяване на ТЗТ, минимално инвазивното възстановяване и биомиметиката. Автор на повече от 60 публикации в наши и чужди списания. Лектор на национални и международни конгреси. Доц. д-р Иван Филипов е водещ специалист в дентален център насочен предимно към естетично възстановяване на увредените ТЗТ и ендодонтско релечение.

Линк към ТЕСТ ЗА САМООЦЕНКА - http://balkansys.net/bzs/

 

СЪБИТИЯ

Национален форум по дентална медицина - гр. Хасково

Хасково

14 - 16 септември 2018 г. 

 

Семинар на УС на РК на БЗС - Пловдив, гр. Хисаря

Хисаря

6 октомври 2018 г. 

 

Есенна сесия на регионален форум „Верея Дент“

Стара Загора

6 октомври 2018 г.  

 

Национален форум по дентална медицина - Банско

Банско

12 - 14 октомври 2018 г.