Онлайн списание на БЗС

  • Увеличете шрифта
  • Шрифт по подразбиране
  • Намалете шрифта

ТЕМПОРОМАНДИБУЛАРЕН МИОФАСЦИАЛЕН ДИСФУНКЦИОНАЛЕН БОЛКОВ СИНДРОМ

Е-мейл Печат ПДФ

(Статията носи на успешно попълнилият теста 4 кредитни часа)
Доц. д-р Васил Свещаров, д.м.*, д-р Савина Ненчева- Свещарова**
*Доцент, ФДМ- София, Катедра ОЛЧХ и ФДМ –Варна, Катедра ОЛЧХПСОД,
**Асистент, Катедра ОЛЧХПСОД  на ФДМ – Варна


Уважаеми колеги,
Представеният в тази рубрика обзор е акредитиран и одобрен от Комисията по квалификация и акредитация(ККА) в рамките на квалификационната програма на БЗС за 2012г.
Вие може да изчетете материала без да се регистрирате, но ако решите да получите съответните кредити и сертификат след регистрирането  е необходимо да решите правилно теста, съобразно указанията. Достъпът и участието е безплатно. Линк към Теста за самооценка ще намерите в края на статията.

Този обзор има за цел да осъвремени и допълни познанията на лекарите по дентална медицина по въпросите за миофасциалните болки, етиологията, патогенезата и разпространението на темпоромандибуларните заболявания с миогенна компонента.
След запознаване със съдържанието на обзора читателите би трябвало:
1. Да познават основните причини и предразполагащи фактори за възникването на темпоромандибуларните заболявания с миогенна компонента.
2. Да познават промените, настъпващи в темпоромандибуларната става и обкръжаващите я анатомични структури  при този синдром.
3. Да могат да диагностицират миофациалния болков синдром и да го разграничават от други заболявания със сходна симптоматика.


РЕЗЮМЕ:

В материала са разгледани въпросите за миофасциалните болки, етиологията, патогенезата и разпространението на темпоромандибуларните заболявания с миогенна компонента.
 Обяснени са и онагледени представите за локализацията, възникването и клиничната изява на пусковите точки и отразените болки при темпоромандибуларния миофасциален болков синдром.

ВЪВЕДЕНИЕ
      Темпоромандибуларният миофасциален дисфункционален болков синдром  е най-честата причина за лицевата болка след  класическата зъбна болка. В миналото множество лекари са наричали това състояние темпоромандибуларен ставен синдром,  познат също и като синдром на Костен, по името на д-р Джеймс Костен (Dr. James Costen), който е осветлил много от аспектите на синдрома, свързвайки го с нарушения в оклузията. Днес вижданията за това състояние са много по-всеобхватни и термина темпоромандибуларни нарушения (TMD, temporomandibular disorders ) е предпочитан от Американската академия по орофациална болка (AAOP, American Academy of Orofacial Pain) и от повечето организации, ангажирани в проучванията  в тази област.
      МДБС е често срещано заболяване  и е  важна причина за дисфункцията на долночелюстната става и болките в темпоромандибуларната област. Националният институт на здравеопазването (NIH) и Националния институт за дентални и краниофациални изследвания (NIDCR, National Institute of Dental and Craniofacial Research) в САЩ дават приблизителна оценка, че 4 милиарда щатски долара се изразходват всяка година за диагностика и лечение на темпоромандибуларните дисфункции (TMJD, temporomandibular joint dysfunction), познати  и като темпоромандибуларни разстройства (TMD, temporomandibular disorders), които обхващат от 5 до 15 процента от населението на САЩ. Интересът за усвояването на тези значителни финансови средства за диагностика и лечение на пациентите с темпоромандибуларни и миофасциални  болки е огромен, като претенции за участие в комплексното лечение на заболяването имат много специалисти – дентални лекари, кинезитерапевти, хиропрактици, масажисти, физиотерапевти, общи ортопеди и т.н.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
      В миналото се приемаше тезата, че темпоромандибуларните заболявания са резултат от нарушения на оклузията и/или от стрес-медиирани парафункционални навици (като бруксизъм и др.). Днес тази теория до голяма степен е ревизирана. Практиката доказва, че ако лечението се ограничи само до корекции на оклузията или до ортодонтското (апаратно) лечение на темпоромандибуларния синдром, то ще е недостатъчно ефективно.
Не съществува общоприето определение на заболяването и затова се ползват основно две класификации. Класификацията на AAOP разделя TMD синдрома на два вида:
- Мускулно свързан (миогенен), понякога наричан темпоромандибуларен синдром в следствие на миофасциална болка и ставна дисфункция. Миогенният темпоромандибуларен синдром е по-често срещаният. В чистата си форма при него не се откриват деструктивни промени в ставата при рентгенологично изследване. Мускулната умора и спазмите се обясняват с множество етиологични фактори, най-вече бруксомании  и стискане на зъбите през деня.
- Ставно свързан (артрогенен), наричан темпоромандибуларен синдром, свързан със същинско ставно заболяване. Артрогенният темпоромандибуларен синдром може да бъде по-ясно  диагностициран, тъй като е следствие от дискови дислокации, хронични повтарящи се луксации, дегенеративни ставни заболявания, системни артрити, анкилози, инфекции и тумори.
      В практиката симптомите и на двете разновидности на синдрома често се срещат едновременно, което понякога затруднява диференцирането и лечението им.
      МДБС е често срещано заболяване  и е  важна причина за нарушенията във функцията  на долночелюстната става и болките в темпоромандибуларната област. Според редица изследвания над 20%  от населението е засегнато в някакна степен от МДБС. В подкрепа на този процент са  мащабни проучвания (2) на големи групи изследвани пациенти, например -  при 739 студента се открива,  че около 70%  от тях са в рискова група  и проявяват симптоми на мандибуларни дисфункции, като 5% имат нужда от неотложно лечение. Този процент  нараства с увеличаване на възрастта. Друго изследване, проведено сред група корабни работници в Швеция показва, че при 30% от тях се откриват два или повече от симптомите на темпоромандибуларно заболяване – щракане, щумове и болки в областта на ставата, болки в дъвкателните мускули. Изследване на  30 аутопсирани на възраст между 17 и 38 години доказва, че в 10 от 30 темпоромандибуларни стави се откриват отклонения във формата и структурата на всичките й анатомични компоненти.
      В България няма изследвания каква част от населението има прояви на мандибуларни дисфункции и свързаните с тях миофасциални болки. Личните ни впечатления са, че броят на тези болни нараства с много бързи темпове и обяснението ни за този факт е рязкото акумулиране на стрес и психическо напрежение в обществото като цяло. Вече преобладават пациентите с болезненост  и напрежение в дъвкателните мускули, съпроводено с различни по степен изявени контрактури. Това измести клиниката на темпоромандибуларните заболявания  - от сублуксации, които бяха масовата патология до преди двадесетина години и се лекуваха предимно с временна имобилизация на челюстта и физиотерапия, към дискови дислокации, контрактури, бруксомании, водещи до силна компресия и деформации на вътреставните структури, болки в ставата, мускулна умора  и спазми. Лечението на този вид компресионна патология е противоположно на сублуксациите – тука се прилагат главно оклузални шини, обезболяваща и мускулно-релаксираща физиотерапия за преодоляване на мускулните контрактури и предните дискови размествания.
      В денталната  и общата медицина отдавна е известна важността  на мускулната компонента при темпоромандибуларния миофасциален болков синдром. Причината за това заболяване в денталната литература  най-често се свързва с наличие на темпоромандибуларна ставна дисфункция от различен вид. Съществува обемна литература и множество изследвания върху ролята на скелетната мускулатура при заболявания като МДБС и в частност при темпоромандибуларния МБС.( Mikhail и Rosen ( цит.2). Общоприетото и съвременно мнение е, че лечението на пациентите с тези заболявания изисква комплексен подход, включващ както дентални, така и медицински специалисти, разнообразни, допълващи се терапевтични подходи с цел постигане на траен резултат.


КЛИНИЧНА СИМПТОМАТИКА
       През 1969, Laskin (3) предлага актуалната и до сега, класическа дефиниция на МДБС. Общите характеристики на синдрома  изискват наличието на поне един симптом от изброените:
 1. Унилатерална болка, обикновено в областта на ухото или преаурикуларно. Болката може да ирадиира и към други участъци, обикновено се засилва през деня и се обостря по време на хранене,
2.  Болезненост на дъвкателната мускулатура,
3.  Щракащи и пукащи шумове  в областта на ставата, придружени от болка или чувствителност,
4.  Ограничение в отварянето на устата или девиация на долна челюст при отваряне, понякога и  двете едновременно.
5. Друга характеристика на синдрома  е отсъствието на клинични и рентгенологични  признаци за органични промени в темпоромандибуларната става.
      Така изброените симптоми ни насочват индиректно към ролята на дъвкателната мускулатура като важен етиологичен фактор за източника на болката  и свързаната с нея ставна дисфункция.
      МДБС е сложно  заболяване от етиопатогенетична гледна точка. През 1980 година Green отбелязва “Рядко в историята на стоматологията се е полагал толкова труд, само за да се достигне до толкова крайни и противоречиви становища. След повече от половин век МДБС продължава да бъде едно от най-противоречивите заболявания в областта на стоматологията”. Различните специалисти – кинезитерапевти, физиотерапевти, ортопеди и орални  и лицево-челюстни хирурзи разглеждат заболяването от различна перспектива. Болшинството от специалистите  наблягат на мускулната компонента и психофизиологичните фактори за появата и развитието на синдрома. В защита на оклузалната теория за развитието на синдрома ортопедите се позовават на добрия терапевтичен ефект от ортопедични апарати - оклузалните шини, докато оралните  и лицево-челюстни хирурзи разглеждат симптомите предимно в светлината на структурни и функционални промени, свързани със самата става. В съвременната  концепция за ролята на миофасциални пускови точки при изявата на синдрома, се оформят три, най-често взаимно допълващи се становища:
1. МДБС като етиопатогенеза има мускулен произход,
2. Той е комплексен психофизиологичен феномен, 
3. Наблюдава  се в голяма степен при нарушения в  оклузията.(1) 

ФИЗИОЛОГИЯ НА ДЪВКАТЕЛНИТЕ МУСКУЛИ
Постигнат е консенсус по отношение на функциите на дъвкателната мускулатура с изключение на горния дял на латералния птеригоиден мускул. Началната ротация на ставния кондил  на долната челюст при отваряне на устата се осъществява от активирането на  m. digastricus, m. mylohyoideus, m. geniohyoideus и долния дял на m. pterygoideus lateralis. Елевацията на долната челюст се осъществява от активирането на  m. masseter, m. pterygoideus medialis и m. temporalis, както и горната глава на m. pterigoideus lateralis. Латералните движения на челюстта /респективно  девиацията/ се дължат на  активирането главно на задният отдел на ипсилатералния темпорален мускул, контралатералния медиален птеригоиден мускул и долният отдел на контралатералния латерален птеригоиден мускул. Протракцията на мандибулата активира m. pterygoideus medialis, m. masseter и супрахиоидните мускули, долният отдел на латералния птеригоид и понякога предната част на m.temporalis. Мандибуларната ретракция активира задните и средни мускулни влакна на темпоралният мускул двустранно, двете коремчета на m. digastricus и понякога дълбоките влакна на m. masseter.
      До скоро разликите във функцията на двата дяла на m. pterygoideus lateralis  не бяха адекватно оценявани и обяснени. Съвременните  електромиографски изследвания(EMG) доказват, че двете части на мускула действат реципрочно. Горният отдел на мускула има  уникална физиология по три важни причини:
1. Той се залавя за ставния диск, движението на който е от съществено значение за нормалната функция на ставата. Назад се залавя за медиално- предния ръб на диска и продължава назад, прикрепвайки се към горния ръб на птеригоидната фовеа. Горната част на латералният птеригоид изпълнява важна  функция, свързана с позицията на ставния диск.
2. Силата на действие оказана от повечето мускули в тялото има за естествен антагонист силата на гравитацията или противоположната сила от друг мускул. На действието на горния отдел на  латералния птеригоиден  мускул обаче противодейства само еластина в горната част на биламинарната зона, намираща се зад диска в ставната ямка. Централната нервна система не контролира противодействието  от съединителната тъкан, упражнено върху горната част на този мускул и не може рефлекторно да прекрати съкращаването на птеригоида, така както може да контролира антагонистите на други мускули. Образно казано, горният отдел на латералния птеригоид  функционира като да противодейства на пружина.
3. Съвременни EMG проучвания, целящи да установят разликите във функциите между двата отдела на мускула доказват, че при маймуните резус и при човека, двете глави действат реципрочно. Горната част е активна при затваряне на  долната челюст и неактивна по време на отваряне. Горната глава на птеригоида се контрахира, контролирайки връщането на диска в позиция на покой, докато кондила също се приплъзва обратно по задния склон на ставния хълм. Неговата функция е сходна с действието на параспиналните гръбни мускул, когато се навеждаме напред в кръста.
      В по-старата дентална литература, когато се говори за латералния птеригоид се визира най-вече долния му отдел. Задната част на долния отдел се залавя за мандибуларната шийка, така че при отваряне на устата тази част от латералния птеригоид самостоятелно отговаря за придвижването на кондила напред. Едностранното съкращение на латралния птеригоид   допринася  за страничната девиация на долна челюст.
 

ДИСКОВИ ДИСЛОКАЦИИ И РОЛЯТА ИМ В КЛИНИКАТА НА МДБС
      През последните 70 години много автори твърдят, че симптомите като щракане и блокиране на ТМС се дължат на дислокация на ставния диск. Farrar и McCarty (4) изчисляват, че при 70% от пациентите със ТМ проблеми се открива някаква степен на дисково разместване.
Множество автори са доказали, че симптомите на щракане и блокаж в областта на ставата са свързани с характерни промени в артрографиите на ставите. Понастоящем се приема, че щракането на ставата е симптом на частично предно разместване на диска ,който кондила трябва да преодолее за да достигне своята нормална позиция при напълно отворена уста. Блокирането на отварянето е в резултат на дислокация на ставния диск в толкова предна позиция, че кондила не може да преодолее при плъзгането си напред плътната задна част на диска, като по този начин остава заключен зад предно изместения диск. Това състояние се нарича предно дисково разместване без редукция. За да се избегнат терминологични недоразумения трябва да е ясно, че в английската научна литература термина reduction не означава само намалявам, а и намествам, репонирам, репозиционирам. Това е официалния английски термин за репозиция, използван в медицинската ортопедия и травматология и в частност за лицево-челюстната патология. Следователно, предно дисково разместване без редукция означава изместване на диска напред, без възможност за спонтанно връщане в правилната му позиция.

      МИОФАСЦИАЛНИ ПУСКОВИ ТОЧКИ (TRIGGER POINTS)
      Клиничната болкова симптоматика при ТМ дисфункции много често е резултат на отразена болка от миофасциални пускови точки  /trigger points/  в m. pterygoideus lateralis, понякога в  m.pterygoideus medialis или m.masseter. Инактивацията  посредством различни терапевтични способи на тези точки води до  облекчаване на болковата симптоматика.
      Диагностиката и лечението на мускулите с активни пускови точки може да доведе до незабавно, но временно облекчение на състоянието на пациента. За постигане на дълготрайно облекчение е необходимо да се открият всички вредни съпътстващи фактори, които могат да са единични или множествени: те могат да бъдат механични (напр. малоклузия), системни, или функционални (психологични, поведенчески).
      За преодоляване на болковата симптоматика трябва да се отчитат факторите, довели до мускулната травма. Често стресът, една стресираща дейност или събитие може да активира пусковите точки, а в последствие след отзвучаване на симптоматиката други фактори да допринесат за реактивацията им. Например, принудителното продължителна позиция с  отворена уста по време на стоматологична  или най-често хирургична травматична интервенция, създава активни пускови точки.
      Нашите собствени изследвания са твърде показателни в тази насока. От 21 изследвани болни при 14 се откриха анамнестични данни за тежка хирургична травма в миналото, най–вече при екстракции на ретинирани мъдреци и като единични случаи – други ретинирани зъби. Пациентите дирекно свързваха появата на симптомите, началото на заболяването с хирургичната травма. Непрекъснатото рецидивиране на болковата симтоматика и периодично появяващите се схващания и контратури обаче ги кара да търсят постоянно медицинска помощ за решаване на този проблем. Според нашите наблюдения оклузалните нарушения са честа причина за реактивирането на болковата симтоматика при болните с предшестващи травми. Миозитите  ex frigore, стресът, напрежението, бруксоманиите, едностранното дъвчене и  упоритото дъвчене на дъвка са другите причини за реактивирането на болката, инициирана от травма в миналото. Оклузалните дисхармонии и другите гореизброени фактори могат разбира се самостоятелно да  провокират развитието на МДБС, но тяхната роля като етиологичен фактор не е толкова манифестна, колкото хирургичната травма и стрес-индуцираните миопатии.
      Щракането на ТМ става по време на функция се дължи на дислокация на диска или промени в ставните повърхности. Спазмите на мускулите и  трайното съкращение на горния отдел на латералния птеригоид в следствие на активни пускови точки също води до предно разместване на диска, което е и главната причина за щракането  или до т. нар. терминално пукане в ставата.
      Връзката между симптомите на ТМ дисфункция и миофасциалните пускови точки в горния отдел на латералния птеригоид не е абсолютно доказана експериментално, но много доказателства сочат в тази посока. И двата отдела на латералния птеригоид дават отразена болка в областта на ставата. Когато в горният отдел има активни пускови точки, мускулът реагира със съкращаване, издърпвайки по този начин диска напред, като съпротивление му оказва единствено еластина в ставната ямка. Лечението изисква намаление на мускулното напрежение чрез деактивация на пусковите точки в горния отдел на мускула, елиминация на допринасящите фактори и локално лечение насочено към конкретния мускул.
      Dawson (5) предполага, че претоварване на долната част на латералния птеригоид се получава при наличие на оклузална дисхармония поради постоянната необходимост да се центрира оклузията. Двете части на латералния птеригоиден мускул функционират като алтернативна двойка, силата на контракция на долния отдел може да бъде модулирана за да се помогне поддържането на контакта между кондила и най- тънката част на ставния диск. В този случай, предни дискови размествания, дължащи се на напрежение, предизвикано от наличието на пускови точки в горният отдел на мускула претоварват и долния му отдел.
      Оклузалните шини стабилизират нормалните краниомандибуларни съотношения и механика на ставата, облекчават нормализирането на правилната позиция на артикулиращия диск и като резултат на това намаляват активността на пусковите точки и в двата отдела на латералния птеригоид. Това обяснява защо оклузалната шина намалява болката при пациенти с МДБС, но не влияе вълху повишената ЕМГ активност на масетера. Шината може да намали активността на пусковите точки в горния и долния отдел на латералния птеригоид, облекчавайки по този начин болката, докато ЕМГ активност на масетера зависи и от наличието на пускови точки в областта на шийните мускули.
      Трябва да се има предвид, че дълбокият слой на масетера, медиалния птеригоид и клавикуларния отдел на стерноклейдомастоидеуса могат да дадат отразена болка /referred pain /  в областта  на ТМС.

      КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА МИОФАСЦИАЛНИТЕ ПУСКОВИ
      ТОЧКИ

      Миофасциалната пускова точка (trigger point) е хиперраздразнителна точка,  локализирана в мускулната тъкан и / или в прилежащата й фасция. Точката е болезнена при натиск и може да предизвика характерна и понякога насочена към други органи или структури болка. Миофасциалната пускова точка се различава от пускови точки, намиращи се в други тъкани като кожата, лигаментите и периоста. Обикновено болката може да бъде предизвикана или засилена от дигитален натиск върху пусковата точка, или от убождане на пусковата точка с игла. Колкото по-хиперсензитивна е пусковата точка, толкова по-силна, постоянна и с по-голям обхват е болката. При миофасциалните синдроми болката рядко е напълно симетрична в двете половини на тялото.
      Силата и обхвата на отразената болка зависи от раздразнителността на пусковата точка, не от големината на самия мускул. Миофасциални пускови точки намиращи се в малки, незначителни мускули могат да представляват също толкова голямо страдание  за пациента, както тези намиращи се в големи и значими мускули.
      Пусковите точки се активират директно от претоварване, мускулно изтощение, директна травма или охлаждане.
      Пусковите точки се класифицират като активни или латентни. Активната  пускова точка предизвиква болка у пациента. Латентната пускова точка е клинично незабележима що се отнася до болката, но може да предизвика смущения в движението на челюстта и слабост в засегнатия мускул. Латентната точка може да съществува с години след възстановяване на мускулната активност след травма; тя може да провокира  остри болкови симптоми, тъй като дори леко преразтегляне, претоварване или охлаждане на мускула може да бъде достатъчно за реактивацията й. Както  латентните, така  и активните точки предизвикват дисфункции в ставата: само активните обаче предизвикват болка.
      Нормално в мускулната тъкан  няма пускови точки. По правило в мускулите  не се откриват елонгирани  мускулни влакна, не са чувствителни при палпация и не се наблюдават локални мускулни спазми, няма отразена болка в следствие на приложен натиск.
      И двата пола, и на всяка възраст могат да развият пускови точки;  жените на средна възраст  със заседнал начин на живот са най-уязвими за развиване на миофасциални болкови симптоми. Вероятността за проява на миофасциални болки е по-голяма при жените в сравнение с мъжете. Например, според проучване на 200 асимптоматични субекта във възрастовата група от 17-35 години, при 54% от жените и 45% от мъжете се установяват и  латентни пускови точки  в областта на раменната мускулатура. Два пъти повече жени, отколкото мъже имат чувствителност и болезненост в латералния птеригоиден мускул. По правило жените търсят медицинска помощ по-често в сравнение с мъжете, когато става въпрос за болка от миофасциален произход. От 91 пациента, насочени към център по миорехабилитация,  69 са жени, а 22-мъже; в други три проучвания се посочва, че 79%-84% от пациентите са жени.
      В едно продължаващо наше изследване, започнато през 2011 върху 21 болни с изразен миофасциален болков синдром, 17 бяха жени и 4 мъже. Това покава, че в Бългапия съотношението по пол не се различава от общата картина в другите страни.

      ОТРАЗЕНА БОЛКА (REFERRED PAIN)
      Миофасциалната болка, предизвикана от пускови точки, има специфична характеристика за всеки отделен мускул. Спонтанната болка рядко е локализирана в областта на точката, отговорна за нея. Образно казано, също както изстрела с пистолет засяга далечна мишена, така и активирането на пускова точка проектира болка в отдалечена зона.
      Проектираната болка обикновено е тъпа, често дълбока с интензитет вариращ от дискомфорт до изключително силна, инвалидизираща болка. Може да се появи както по време на движение на челюстта, така и при покой.
      Пусковите точки могат да бъдат активирани индиректно и от други пускови точки, висцерални заболявания, артрити или емоционален стрес. Вторични пускови точки могат да се появят в мускули, намиращи се в зоната на отразената болка или в мускули синергисти, които са хронично претоварени от защитния спазъм на мускулите с  първични пускови точки. Миофасциалните пускови точки могат да предизвикат и симптоми различни от болка, като вазоконстрикция, изпотяване, сълзене и увеличено слюноотделяне.

  ЛЕЧЕНИЕ
      Лечението на МДБС следва да е етиологично, спрямо причината за развитие на синдрома, но в практиката се започва със симптоматично лечение на болката с обезболяващи средства, нестероидни противовъзпалителни медикаменти, физиотерапия, масажи. В последствие се преценява ползата от меките оклузални шини, които спомагат за облекчаване на компресията върху  артикуларния диск, спонтанното му репозициониране и релаксацията на дъвкателните мускули. Временна имобилизация на челюстта се прави само в случаите на сублуксации и задни дислокации на диска. Съвременната практика показва, че третирането на пусковите точки  с някои видове лазери дава бърз обезболяващ и релаксиращ ефект.

ДОЦЕНТ Д-Р ВАСИЛ ГОСПОДИНОВ СВЕЩАРОВ, ДОКТОР

Завършва висше образование по „Стоматология” през 1987 година в Стоматологичен Факултет – София. Академичната му кариера започва в  Медицинския Университет – София, където през 1989 година е назначен за асистент в Катедрата по стоматологична и ЛЧХ. Специализира Clinical Dentistry  към First Department of Oral and Maxillofacial Surgery на  Kyushu University – Япония под ръководството на Prof. Satoru Ozeki. Има успешно реализиран голям проект и два follow-up проекта с Japan International Cooperation Agency /JICA/  за дарения на микрохирургична апаратура, чрез която в Клиниката по пластична хирургия на Александровска болница под ръководството на доц. Романски са внедрени множество сложни микрохирургични трансплантации и реконструкции на големи дефекти  на главата и шията, както и  трансплантации извън лицево-челюстната област.
От 2005 година е FACULTY MEMBER на АО/ASIF (Association for study of internal fixation), а в периода 2006-2010 година e два мандата Councilor за България в EACMFS.
През 2006 година е хабилитиран за Доцент към МУ – Варна. В периода 2006 – 2010 година  е  ДЕКАН на ФДМ – Варна и в последствие - Ръководител на Катедра Орална и ЛЧХ на ФДМ – Варна.
От 2011 година заема длъжността Доцент към Катедрата по Орална и ЛЧХ на ФДМ – София.
Научните му интереси са главно в областта на пластично – възстановителната хирургия на лицето и шията.

Линк към тест за самооценка.

 

СЪБИТИЯ

Национален форум по дентална медицина - гр. Хасково

Хасково

14 - 16 септември 2018 г. 

 

Семинар на УС на РК на БЗС - Пловдив, гр. Хисаря

Хисаря

6 октомври 2018 г. 

 

Есенна сесия на регионален форум „Верея Дент“

Стара Загора

6 октомври 2018 г.  

 

Национален форум по дентална медицина - Банско

Банско

12 - 14 октомври 2018 г.